【除外責任】因為糖尿病取得了重大傷病卡 | 水果好營養
2022年5月17日—依保戶檢附之「全民健康保險重大傷病核定審查通知書」所載,主診斷為「第一型糖尿病,伴有高血糖」,重大傷病類別為「07先天性新陳代謝異常疾病」,屬附約 ...
保戶:
109年5月間附加○○○一年定期重大傷病健康保險附約。嗣取得「全民健康保險重大傷病核定審查通知書」,主診斷為「第一型糖尿病,伴有高血糖」,重大傷病類別為「07先天性新陳代謝異常疾病」,審查同意核發重大傷病證明,經檢附資料請求理賠重大傷病保險金遭拒。 醫師診斷註明「考量其發病年齡較常見第一型糖尿病患發病時間年長,偏向自體免疫導致,與一般先天性新陳代謝異常有所不同;但於重大傷病申請同時,並無明顯分類,綜合以上資訊,此病患應屬自體免疫症候群。」是因上述原因才暫以「先天性新陳代謝異常疾病」申請重大傷病卡,該附約條款第1條:「…本附約的解釋...;如有疑義時,以作有利於被保險人的解釋為原則。」
保險公司:
依保戶檢附之「全民健康保險重大傷病核定審查通知書」所載,主診斷為「第一型糖尿病,伴有高血糖」,重大傷病類別為「07先天性新陳代謝異常疾病」,屬附約條款第2條約定:「…本附約所稱『重大傷病範圍』...排除下列項目:…(二)先天性新陳代謝異常疾病。…」 保戶嗣後雖提供診斷證明,其中經診治醫師診斷保戶之「第一型糖尿病」應屬自體免疫症候群,惟依上述附約之重大傷病範圍項目,「需終身治療之全身性自體免疫症候群」(項目五、ICD10-CM/PCS碼M32.0-M32.9)中並無「第一型糖尿病」,是仍非屬條款約定之給付範圍。
評議中心:
就保戶引據條款第1條約定:「…本附約的解釋,…如有疑義時,以作有利於被保險人的解釋為原則。」經查,該附約條款實已明定關於重大傷病之承保範圍,文字已然明確,且文字之約定及適用上並無疑義。 ...
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